Jurisprudencia. Seguro de accidentes personales. Delimitación del Riesgo. Exclusión de Cobertura. No Aplicación de la LDC.

 
Nos ha parecido de interés circularizar un reciente fallo de la Cámara Comercial de la CABA (Sa. A, DEL 20/9/13, in re "Murúa Santiago c/La Meridional Cía. de Seg. SA", pub. Rev. Responsabilidad Civil y Seguros, nº 11 de noviembre 2013, pág. 227) referido al tema del rubro, que ha establecido la siguiente doctrina:

1. El fallecimiento del asegurado por un infarto de miocardio mientras dormía carece de cobertura, si el riesgo cubierto en el contrato de seguro era el de pérdida de vida a causa de un "accidente originado en un agente externo", pues como la hipótesis causal no integró el marco conceptual que definió el riesgo, dio lugar a un supuesto de exclusión indirecta de cobertura.

2. Cuando se trata de un riesgo no cubierto -infarto de miocardio en un seguro de accidentes personales- el silencio de la aseguradora dentro del plazo del art. 56 LS no produce la caducidad del derecho a rechazar la cobertura, pues si esa conducta bastara para cubrir supuestos que se hallaban fuera del amparo del contrato, se pondría a cargo de aquella una obligación que nunca asumió, con lo cual se configuraría una obligación sin causa y un enriquecimiento indebido del asegurado .

3.
Si el infarto de miocardio sufrido por el asegurado se trataba de un riesgo no cubierto en la póliza de acc. personales contratada, el asegurador no tenia obligación de pronunciarse dentro del plazo previsto en el art. 56 LS, pues las cláusulas de caducidad suponen una situación originariamente cubierta y los casos de exclusión de cobertura en cambio, colocan al supuesto fuera del amparo del contrato desde su inicio.

4. El interés asegurado no es factible de hallarse amparado bajo cualquier circunstancia o causa (en todos los casos), sin límites temporales, o en cualquier lugar en que se halle o ubique. Por el contrario: se hace necesario delimitar el riesgo causal, temporal y espacialmente. Ello tiene su razón de ser en tanto y en cuanto no resulta factible el amparo de todos los eventos susceptibles de provocar daño, ni que un mismo contrato garantice indeterminadamente la totalidad de los riesgos a que se halla sometido un interés económico lícito. Lo mencionado pone de manifiesto la necesidad de que se individualice el riesgo asegurado. Repárese que el asegurador se halla obligado a resarcir un daño si ocurre el evento previsto (arr. 1º LS) en el marco del riesgo especíifico, debidamente determinado en la póliza. De lo contrario, no. La enumeracion de los riesgos y la extension de la cobertura debe apreciarse literal, restrictiva y limitativamente, por lo que no es admisible una interpretacion analógica ni extensiva de la póliza para determinar (ampliar o restringir) el riesgo asegurado, dado que ampliar la garantía asegurativa ocasionaría un grave desequilibrio en el conjunto de sus obligaciones, específicamente en la necesaria relación de equivalencia que debe existir entre riesgo y prima (Cám.Com.Sa. A, 27/3/81 in re "Petruzzi c/Suizo Argentina Cía.Seg."; SCMendoza 21/12/95 in re "Triunfo Coop. de Seg.c/Interguglielmo Victor")

5.
Un atisbo de sentido común obliga a concluir que el infarto de miocardio padecido por el asegurado en su lecho de muerte, ninguna relación tuvo con una "acción repentina y violenta de un agente externo" -como dice la póliza- , que pudiese ser enrostrada como causa del deceso. Trátase el infarto de un producto endógeno, es decir, de agente interno del organismo del damnificado.

6.
La causal de fallecimiento de la asegurada da lugar a un supuesto de exclusion indirecta de cobertura, toda vez que la hipótesis causal no integra el marco conceptual que define el riesgo asegurado. La exclusión indirecta tiene lugar cuando eventos como el que evidenciado (muerte por infarto de miocardo no casuado por agente externo) no forma parte del riesgo amparado, ya que al precisar el asegurador el riesgo tomado a su cargo, queda acotada la frontera de la garantia, de modo tal que, fuera de sus límites, el siniestro no halla cobertura. O dicho en otras palabras, trátase el del sublite de un supuesto de riesgo no cubierto que surge implicita o indirectamente, en razón de haber indicado la aseguradora en la póliza, con precisión, la índole, magnitud y extensión del riesgo que se comprometía a cumplir, de modo tal que de la propia fórmula empleada resulta la exclusión de todos los riesgos que no se ajusten a las determinaciones allí indicadas.

7. Cuando se trata de la exclusión de cobertura en virtud de un riesgo no cubierto -en el caso infarto de miocardio en seguro de acc. personales- no es aplicable la presunción a favor del consumidor prevista en el art. 37 de la ley 24240, pues el caso no amerita un conflicto interpretativo por un supuesto de duda, sino que se dirime ante el acontecimiento de una situación fáctica y legal objetiva, con lo cual se aplican los parámetros contenidos en la ley 17418.